出现这八种情况，有必要考虑是否停用抗抑郁药 | 临床必备



如果使用得当，抗抑郁药可以为患者带来巨大的帮助，甚至成为救命手段。然而有些时候，我们也难免高估抗抑郁药对患者的潜在获益，进而过度强调治疗依从性，却对治疗有效的可能性及患者对不良反应的敏感程度关注不足。

事实上，在某些特定情况下，经过审慎的考虑后停用现有抗抑郁药，对患者而言利大于弊。

一篇发表于权威期刊Psychother Psychosom.的文章中，来自意大利博洛尼亚大学的学者指出，遇到以下八种临床情况，医生需要权衡利弊，决定是否停用现有抗抑郁药。这一课题很基础、很重要，但过去却很少得到全面的讨论。

一、躯体出现问题

即便是相对安全的新型抗抑郁药，很多患者在使用过程中也会出现副作用，如胃肠道不适、体重增加、心血管问题、性功能障碍、出血等，严重时可能需要停药，并密切监测躯体状况。

例如，胃肠道症状是SSRI及SNRI类抗抑郁药相当常见的副作用；一些患者症状较严重，需要联用质子泵抑制剂（PPI）改善症状。停用现有抗抑郁药通常可以有效缓解这些症状，然而一旦已经用上PPI，何时停用则难以确定：短期使用PPI很难保证患者在停药后不再出现胃肠道症状，而长期使用PPI本身即可能与抑郁症相关。

因此，当患者的胃肠道症状严重到需要使用PPI的程度，联用拮抗药或许并不明智，而停用现有抗抑郁药可能是更好的选择。其他副作用同理。

再例如，文拉法辛具有升高血压的效应。本文作者观察到三例难治性高血压病例，尽管使用多种降压药，血压控制仍不理想。停用文拉法辛后，血压重新得到控制，且全部三名患者的原有降压治疗均需进行相应的调整，以预防低血压的发生。

二、妊娠及哺乳

越来越多的证据显示，妊娠期使用抗抑郁药可能带来一些问题，且抗抑郁药可通过妊娠及哺乳进入孩子体内。然而，抗抑郁药治疗对母亲也很重要。

因此，停用抗抑郁药的获益必须与妊娠期抑郁的危害相权衡，与妇产科医师保持密切沟通也很关键。

三、药物矛盾反应

使用抗抑郁药时可能发生药物矛盾反应（paradoxical effects），如心境转为轻躁狂/躁狂、淡漠、出现自杀倾向、抑郁心境加重等。这些情况也应考虑停用现有抗抑郁药。

例如，Fux等观察到，使用氟伏沙明治疗惊恐障碍的80名患者中，有7人（9%）出现抑郁症状；这些患者既往无心境障碍史，使用氟伏沙明前也无抑郁症状。停用氟伏沙明、换用三环类抗抑郁药或氯硝西泮时，抑郁症状较前改善；重新使用氟伏沙明后，抑郁症状再度出现。

四、疗效不佳或无效

对于具体患者而言，一种特定的抗抑郁药可能在治疗过程中的任何时段疗效不佳，包括治疗最初无效，以及治疗一段时间疗效下降。除了其他手段之外，停用现有抗抑郁药也应纳入考虑。

五、起始或沿用原因不明

很多时候，处方抗抑郁药并非针对明确的精神科适应证；一个人消沉或压力巨大时，有时也会被处方抗抑郁药，甚至沿用数年。

此时，医生和患者需要克服惯性，评估如此沿用是否有必要。

六、有明确计划的停药

对于药物治疗有效的患者，可以给予心理治疗，其间逐渐减停抗抑郁药。很多随机对照研究显示，这一方案可以为患者带来显著的获益。

这种序贯治疗之下，心理治疗可以「掩护」药物从容「撤退」，而疗效不受影响。该设计不同于使用心理治疗延长药物的疗效，也不同于一线治疗效果不佳后的调整或增效治疗。

七、病情已有改善

使用抗抑郁药治疗心境或焦虑障碍的患者中，有不少在联用心理治疗后症状改善，此时可评估继续用药的必要性。

例如，一些患者在使用行为疗法治疗惊恐障碍后，病情显著改善，并成功停用SSRI。

八、患者希望停药

虽然列在了最后，但这一点可能是最重要的，尤其是在共同决策的医疗环境下——

如果患者希望减停抗抑郁药，且这一意愿看上去是合理的，停药是可以考虑的。

然而，共同决策并不意味着医生可以袖手旁观；最好由医生监测患者的停药进程，而非全权交给患者自行操作。

文献索引：Fava G, A, Belaise C: Discontinuing Antidepressant Drugs: Lesson from a Failed Trial and Extensive Clinical Experience. Psychother Psychosom 2018;87:257-267. doi: 10.1159/000492693

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